Aanmelden

Voor aanmeldingen, afspraken en informatie kunt u het beste het onderstaand formulier invullen en versturen. Ik lees mijn mail dagelijks.

U kunt telefonisch contact met mij opnemen op het volgende telefoonnummer: 06-36392924 (tussen 12 en 13 uur op werkdagen en tussen 19:00 en 19:30). Wanneer ik behandel neem ik de telefoon niet aan (dan wil ik er zijn voor de cliënt). U kunt dan een voicemailbericht achterlaten. Ik bel u dan terug tijdens mijn pauze of na mijn werkdag, ’s avonds.

Door mijn specialisatie heb ik een regiofunctie en een wachtlijst van enkele maanden.  Eet- en drinkproblemen bij het zeer jonge kind probeer ik binnen een week te behandelen. U kunt het aangeven wanneer uw klacht op een andere manier wat meer spoed heeft. U moet dan denken aan pijn, een vooronderzoek/nazorg bij een operatie in het mondgebied, behoefte aan enkel dringend advies en geen wens tot behandeling.

Tijdens schoolvakanties is mijn praktijk soms (deels) gesloten. Bij “contact” vermeld ik altijd mijn afwezigheid.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord